現在、糖尿病の内服薬は全部で9種類ありますが、ツイミーグ®（イメグリミン塩酸塩）はその中で最も新しい薬剤で、2021年9月に発売されました。

 

糖尿病とミトコンドリアの関係が注目されています！

 

近年、2 型糖尿病とミトコンドリア機能異常との関連が重要視されています。２型糖尿病患者さんでは、膵臓、肝臓、筋肉、脂肪細胞でのミトコンドリア減少と機能異常が認められ 、その結果、ATP（エネルギー）産生低下や活性酸素（細胞を傷つける）の産生を引き起こし，インスリン分泌不全やインスリン抵抗性を亢進させると考えられている

※ミトコンドリアとは、生きるために必要なエネルギーを生成する細胞小器官

 

ツイミーグは、ミトコンドリアに作用しします。

少し難しいお話ですが、ツイミーグの働きをまとめてみました。

 

  • 膵臓のβ細胞のミトコンドリアに作用し、細胞内のエネルギー代謝に関与する補酵素NAD+を増加させ、インスリン分泌促進、さらに低血糖のリスクを軽減しながら血糖変動を抑制する。

Imeglimin increases glucose-dependent insulin secretion and improves β-cell function in patients with type 2 diabetes – PubMed

＝血糖値が上昇した時に、膵臓のβ細胞からインスリンを分泌して血糖値を下げる

 

  • 膵臓のβ細胞保護作用
  • インスリン分泌低下を防ぐ可能性

細胞内のミトコンドリアに作用し、細胞障害を来す活性酸素の産生を減少させる

Imeglimin prevents human endothelial cell death by inhibiting mitochondrial permeability transition without inhibiting mitochondrial respiration – PubMed

Imeglimin Ameliorates β-Cell Apoptosis by Modulating the Endoplasmic Reticulum Homeostasis Pathway – PubMed

＝膵臓を守ってくれる

 

  • 肝臓での糖新生（糖質以外の物質からグルコースを合成）を抑える
  • 筋肉や肝臓でのインスリン抵抗性を改善させる

Imeglimin normalizes glucose tolerance and insulin sensitivity and improves mitochondrial function in liver of a high-fat, high-sucrose diet mice model – PubMed

＝空腹時の血糖を抑えてくれる

 

膵臓・肝臓・筋肉に作用するユニークな薬

まず、２型糖尿病の基本的な原因として、以下の２つが挙げれます。

 

2 型糖尿病の病態 2 型糖尿病の主な成因

  • 膵臓（ β 細胞）からのインスリン分泌低下；遺伝因子，加齢，糖毒性，酸化ストレス
  • 肝臓・筋肉・脂肪などでのインスリン抵抗性亢進；遺伝因子，肥満・運動不足による脂肪蓄積や脂肪組織の慢性炎症

 

一般的に，軽度の肥満ではインスリン分泌低下が優位，高度な肥満ではインスリン抵抗性亢進が優位，中等度の肥満では双方が同程度とされています。ツイミーグは、この２つの原因いずれにも作用する、ユニークなお薬です。

①膵 β 細胞に働いてグルコースによるインスリン分泌を促す 膵作用

②肝臓での糖新生を抑制し骨格筋での糖取り込みを増加させる膵外作用を併せ持つ２型糖尿病治療薬

 

 

メトホルミンと似ているお薬

よく知られているメトホルミン（メトグルコ®）と構造が非常に似ているものの、新しい別のクラスに属します。また作用機序も、ツイミーグとメトホルミンで共通している点もあれば異なる点もあります。

 

・共通している作用

肝臓での糖新生（空腹時に、肝に貯蔵されたグリコーゲンからグルコースを作り出すこと）を抑制し，骨格筋での糖取込み能（血液中のグルコースを筋肉へ取り込む能力）を促進し、結果的に血糖値を下げる。

＝膵外作用

 

・ツイミーグだけにある作用

膵臓からのインスリン分泌を促進して、特に食後の血糖値を下げる。

＝膵内作用

 

これまでのお薬で、①インスリン分泌低下と②インスリン抵抗性亢進の両方を改善するものはありませんでした。膵作用（膵 β 細 胞でのインスリン分泌促進作用） と膵外作用（肝臓や骨格筋での糖新生抑制・糖取り込み促進作用）のいずれももつイメグリミンは、2 型糖尿病の長期的な予後を改善する可能性が期待されています。

 

どんな薬と併用？どんな患者さんに使いやすい？

 

これまでに処方されてきた糖尿病治療薬とツイミーグとを併用した試験で、いずれのお薬でも血糖値の改善効果は認めています。中でも、日本でよく使用されているDPP４阻害剤（ジャヌビア、エクア、テネリア、トラゼンタ等）との愛相性が良いとされており、DPP4阻害剤による膵β細胞からのインスリン分泌促進を、ツイミーグがさらに増強してくれるのではないかとも推測されます。個人的には、全く作用機序の異なるSGLT２阻害剤と併用することで、幅広い患者さんに使用できる可能性に期待しています。

 

副作用は比較的少なく、軽症・早期糖尿病患者さんにも使いやすいかと思います。また痩せ型、血糖スパイクが目立つ方、様々な基礎疾患をお持ちの方、他剤で副作用が出てしまった方、長期罹病歴があって治療困難な方、など広く使える印象です。

 

デメリットとしては、①剤型が大きくて飲みにくい、②1日2回服薬が面倒、といった点があります。少しデメリット　飲み忘れが多い

 

ツイミーグ服薬時の注意点

  • ツイミーグとメトグルコを同時に内服すると副作用が生じやすい

日本人を対象に行った研究（TIMES 2試験）で、25%の患者に胃腸障害が生じたと報告

(https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.14613)

 

  • 腎機能低下した患者さんでは、ツイミーグの血中濃度が過剰に上昇する可能性がある

eGFR<45での使用は推奨されていない

 

  • 副作用

1～5%未満に認められる副作用；悪心、下痢、便秘

重大な副作用；低血糖（6.7%）

インスリン製剤、SU薬、グリニドとの併用で低血糖を起こしやすい

メトホルミンとの併用で、消化器症状を起こしやすい

 

 

まとめ

今回は、比較的新しいお薬のツイミーグ®（イメグリミン）について、ごく簡単にお話しました。まだ長期的なデータはこれから出てくるかと思いますので、何か真新しい情報があれば報告させていただきますね。

 

おおやぶ内科・整形外科　副院長　大藪 知香子

糖尿病内科専門医・指導医　　総合内科専門医